m119 - 소방몰과 법령

분실 사유서

[별지 제5호 서식]

분실 사유서

성 명

주민등록번호

주 소

( - )

사 유

※ 6하 원칙에 따라 상세히 작성하여 주시기 바랍니다.

본인은 "소방기술인정자격수첩"을 이미 발급 받은 기술자로서 위와 같은 사유로 자격수첩을 재교부 받고자 신청합니다.

※ 분실사실을 허위 작성 등으로 사실과 다른 경우에는 공ㆍ사문서의 위조, 변조, 동 행사 등으로 인한 형사처벌을 감수하겠습니다.

년

월

일

성명(본인) (서명 또는 인)

한국소방시설협회장 귀하

※ 유의사항
1. 본인이 작성하고 대리인이 신청할 수 있습니다.
2. 대리인이 신청하는 경우에는 수첩신청자의 신분증(사본)및 대리인의 신분증을 첨부하며, 아래의 사항을 반드시 기재하여야 합니다.

대리인

성명

(서명 또는 인)

연락처

210mm×297mm
(일반용지 60g/m2(재활용품))



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