[별지 제12호 서식]

80㎜×130㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(제1쪽)

방 염 처 리 업 등 록 수 첩
업            종            별		등 록 번 호	제              호
상      호    (   명   칭   )
대            표             자		생 년 월 일
영   업   소    소   재   지
다른 업종 면허 및 등록 등
자 본 금   또 는   자 산 액	백만원
위와 같이 등록되었습니다.   년 월 일     시·도지사 귀하   (인)

80㎜×130㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

※ 자본금 또는 자산액은 기재를 요청한 경우에 기재합니다.

(제2쪽)

보 유 기 술 자 명 단
기 술 인 력
자격증(수첩) 종목 및 번호	성 명	자격증(수첩) 종목 및 번호	성 명	자격증(수첩) 종목 및 번호	성 명

(제3쪽)

변     경     사     항
변 경 년 월 일	변 경 구 분	변 경 된 내 용	확 인
비 고

(제4쪽)

기 술 자 현 장 근 무 사 항(후처리에 한합니다)
자격구분	자격증 (자격수첩) 번 호	성    명	기술인력	현장명	현장배치기간	발주처 확 인