② 주민등록번호

③ 주 소

④ 전화

⑤ 설치장소

⑥ 제조소등의 구분

⑦ 저장소 또는 취급소의 구분

⑧ 설치 또는 변경의 허가 연월일
    및 허가번호

⑨ 설치 또는 변경의 완공검사
    연월일 및 완공검사번호

년          월        일

⑩ 탱크검사 연월일 및 검사번호

⑪ 신청이유

비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭 및 대표자성명을, 주민등록번호란에는 법인등록번호를, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입하고, 외국인의 경우 주민등록번호란에는 외국인등록번호 또는 여권번호를 기입합니다. (개정 09.09.15)
       2. 이송취급소의 경우에는 설치장소란에 배관의 기점·종점 및 경과지의 시·군·구를 기재하고 기점 및 종점의 사업소명을 병기합니다.
       3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.