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( 앞 쪽 )
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처리기간 |
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5일 (개정 2006.8.3)
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| 설치자 |
① 성 명 |
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② 주 소
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③ 전화
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④ 설치장소
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⑤ 제조소등의 구분
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⑥ 저장소 또는 취급소의 구분
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⑦ 설치허가연월일 및 허가번호
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년 월 일 제 호 |
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⑧ 설치완공검사 연월일 및
검사번호
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년 월 일 제 호
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⑨ 위험물의 유별, 품명(지정
수량), 최대수량
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⑩ 지정수량의 배수
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배 |
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⑪ 폐지연월일
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년 월 일
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⑫ 폐지사유 및 방법
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위험물안전관리법 제11조의 규정에 의하여 위험물제조소등의 폐지를 신고합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신 고 인
주소 (전화 )
성 명 서명(또는 인)
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첨부서류 : 제조소등의 완공검사필증
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비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. 품명(지정수량)의 기재에 있어서 당해 위험물의 지정수량이 품명의 기재만으로 명확하지 아니한 경우에 ( )안에 해당하는 지정수량을
기재합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
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| ※ 접 수 란 |
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※ 경 과 란 |
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※ 수 수 료 란 |
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접수연월일
접 수 번 호 |
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처리연월일
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없 음
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))
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