| 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기연장신청서(탱크의 부식방지 등의 상황) |
처리기간 |
| 검사기간 + 15일 |
| 설치자 |
① 성 명 |
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② 주 소
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③ 전 화
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④ 설치장소
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⑤ 탱크번호
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⑥ 완공연월일
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년 월 일
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⑦ 설치허가연월일 및
허가번호
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년 월 일 제 호
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| ⑧ 저장최대수량
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ℓ |
| *코팅 |
⑨ 종류 |
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| ⑩ 시공의 구분 |
신규 · 중도 · 재도장 (코팅시공 연월일 : 년 월 일) |
| ⑪ 코팅관리기술자 성명 |
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*탱크저부
외면부식
방지조치 |
⑫ 외면방식조치 |
아스팔트샌드 · 전기방식 · 기타( ) |
| ⑬ 빗물침투방지조치 |
적합 · 부적합 |
| *판두께 |
⑭ 애뉼러
판두께 |
설계판두께 |
㎜ |
⑮ 밑판두께 |
설계판두께 |
㎜ |
| 최소측정판두께의 평균치 |
㎜ |
최소측정판두께의 평균치 |
㎜ |
| 측정판두께최소치 |
㎜ |
측정판두께최소치 |
㎜ |
| *보수·변형 |
(16)보수의 적정성 여부 |
적합 · 부적합 |
| (17)유해한 변형의 유무 |
유 · 무 |
| (18) *부등침하 |
최대치의 탱크직경에 대한 비율 |
| (19)*지지력·침하 |
평균침하량 ㎜/년 |
유
지
관
리
체
제 |
(20)과거 3년간의 특정옥외저장탱크의 유지관리에 기인한 사고발생 |
유·무 |
| (21)과거 3년간의 위험물안전관리법 제14조제2항의 규정에 의한 조치명령 |
유·무 |
| (22)위험물안전관리법 제17조 또는 제18조의 규정에 관한 위반 |
유·무 |
| (23)*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성 |
적·부 |
| (24)*안전관리를 위한 순찰·점검 |
적·부 |
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위험물안전관리법 시행규칙 제65조제3항의 규정에 의하여 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신 청 인
주소 (전화 )
성 명 서명(또는 인)
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비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. “*”표시란의 경우에는 해당 내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
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| ※ 접 수 란 |
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※ 경 과 란 |
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※ 수 수 료 란 |
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접수연월일
접 수 번 호 |
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처리연월일 |
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없 음
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