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( 앞 쪽 )
| 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기연장신청서(위험물의 저장관리 등의 상황) |
처리기간 |
| 검사기간 + 15일 |
| 설치자 |
① 성 명 |
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② 주 소
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③ 전 화
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④ 설치장소
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⑤ 탱크번호
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⑥ 완공연월일
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년 월 일
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⑦ 설치허가연월일 및 허가번호
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년 월 일 제 호
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⑧ 저장위험물의 유별, 품명, 화학명
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⑨ 저장최대수량
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ℓ |
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⑩ 수분 등의 관리
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지붕형식(고정식·고정식이외의 것) / *수분 등의 관리(유·무)
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⑪ 저장위험물의 부식성
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유 · 무 |
| ⑫ 저장조건 |
유종, 저장온도, 불활성기체봉입 등 부식의 발생에 현저한 영향을 미치는 저장조건의 변경예정 |
유 · 무
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*탱크
부식률 |
⑬ 애뉼러판
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설계판두께 |
㎜ |
⑭ 밑판
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설계판두께 |
㎜ |
| 최소측정판두께의 평균치 |
㎜ |
최소측정판두께의 평균치 |
㎜ |
| 부식율이 최대인 판의 경과년수 |
년 |
부식율이 최대인 판의 경과년수 |
년 |
| 부식율 |
㎜/년 |
부식율 |
㎜/년 |
*탱크저부외면부식
방지조치 |
⑮ 외면방식조치
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아스팔트샌드 · 전기방식 · 기타( ) |
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(16) 빗물침투방지조치
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적합 · 부적합 |
| 차기개방시기판두께추정치 |
(17) 차기개방예정시기 |
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| (18) 애눌러판의 판두께추정치 |
㎜
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(19) 밑판의 판두께 추정치 |
㎜
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| *보수·변형 |
(20) 보수의 적정성 여부 |
적합 · 부적합
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| (21) 유해한 변형의 유무 |
유 · 무
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| (22) *부등침하 |
최대치의 탱크직경에 대한 비율 |
| (23)*지지력·침하 |
평균침하량 ㎜/년 |
유
지
관
리
체
제 |
(24)과거 3년간의 특정옥외저장탱크의 유지관리에 기인한 사고발생 |
유·무 |
| (25)과거 3년간의 위험물안전관리법 제14조제2항의 규정에 의한 조치명령 |
유·무 |
| (26)위험물안전관리법 제17조 또는 제18조의 규정에 관한 위반 |
유·무 |
| (27)*안전관리종사자에 대한 교육훈련의 적합성 |
적·부 |
| (28)*안전관리를 위한 순찰·점검 |
적·부 |
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위험물안전관리법 시행규칙 제65조제3항의 규정에 의하여 특정옥외탱크저장소의 구조안전점검시기의 연장을 신청합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신 청 인
주소 (전화 )
성 명 서명(또는 인)
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비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. “*”표시란의 경우에는 해당 내용을 확인하는데 필요한 도면, 자료 등을 첨부합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
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| ※ 접 수 란 |
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※ 경 과 란 |
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※ 수 수 료 란 |
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접수연월일
접 수 번 호 |
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처리연월일 |
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없 음
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))
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