점

검

대

상

② 설치자 주소

③ 전화

④ 명칭

⑤ 설치장소

⑥ 제조소등 구분

년          월          일                     제              호

⑪ 완공 연월일

년      월     일  

년          월          일

비고 1. 이 신청서는 정기점검을 탱크안전성능시험자에게 의뢰하여 실시하는 경우에 사용합니다.
       2. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
       3. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점·종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시·군·구를 기재하고
          기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다.
       4. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다.
       5. 점검의뢰범위란에는 제조소등의 일부만을 의뢰하는 경우에 그 의뢰범위를 기재합니다.
       6. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.