탱
크
시
험
자

② 등록번호

③ 대표자

④ 생년월일

점

검

대

상

⑪ 저장소 또는 취급소의 구분

년          월          일                     제              호

□ 일반점검          □ 구조안전점검

적합 · 부적합

년          월          일

첨부서류
1. 위험물탱크안전성능시험자등록증 사본
2. 시험성적서

비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
       2. 이송취급소의 설치장소는 배관의 기점, 종점 및 경과지를 기재하되, 기점·종점 및 경과지란에는 배관이 설치되는 시·군·구를 기재하고
          기점 및 종점란에는 기점 또는 종점의 사업소명을 병기합니다.
       3. 탱크의 형태 및 용량은 제조소등에 정기점검대상 탱크가 있는 경우에 기재합니다.