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( 앞 쪽 )
| 특정옥외탱크저장소 정기검사신청서 |
처리기간 |
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검사기간 + 10일 (개정 07.12.3)
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설치자
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① 성 명 |
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② 주 소
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③ 전화
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④ 설치장소
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⑤ 탱크번호
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| ⑥ 설치허가 연월일 및 허가번호 |
년 월 일 제 호
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| ⑦ 완공 연월일 |
년 월 일
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| ⑧ 탱크내용적 및 최대저장수량 |
ℓ / ℓ |
| ⑨ 설치에 따른 완공검사 또는 최근의 정기검사를받은 연월일 및 검사번호 |
년 월 일 제 호
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| ⑩ 검사희망 연월일 |
년 월 일
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| ⑪ 변경공사예정 유무 |
유(완공예정 연월일 : 년 월 일) · 무
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위험물안전관리법 제18조제2항의 규정에 의하여 정기검사를 신청합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신 청 인
주 소 (전화 )
성 명 서명(또는 인)
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비고 1.법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
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첨부서류 : 제2호 및 제4호에 따른 서류는 정기검사를 실시하는 때에 제출할 수 있습니다. (개정 07.12.3)
1. 별지 제5호서식의 구조설비명세표
2. 제조소등의 위치·구조 및 설비에 관한 도면
3. 완공검사필증
4. 밑판, 옆판, 지붕판 및 개구부의 보수이력에 관한 서류
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| ※ 접 수 란 |
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※ 경 과 란 |
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※ 수 수 료 란 |
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접수연월일
접 수 번 호 |
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검사부연월일
검 사 번 호 |
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위험물안전관리법시행규칙
별표 25 제8호에 의한 금액 |
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))
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