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( 앞 쪽 )
| 특정옥외탱크저장소 정기검사시기변경승인 신청서 |
처리기간 |
| 5일 |
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설
치
자
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① 성 명 |
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② 주 소
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③ 전화
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| ④ 설치장소 |
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⑤ 탱크번호 |
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| ⑥ 설치허가 연월일 및 허가번호 |
년 월 일 제 호
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| ⑦ 설치에 따른 완공검사 또는 최근의 정기검사를받은 연월일 및 검사번호 |
년 월 일 제 호
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| ⑧ 검사희망 연월일 |
년 월 일
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| ⑨ 비 고 |
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위험물안전관리법시행규칙 제71조제3항의 규정에 의하여 정기검사시기변경승인을 신청합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신 청 인
주소 (전화 )
성 명 서명(또는 인)
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첨부서류 : 정기검사시기의 변경을 필요로 하는 사유를 기재한 서류
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비고 1. 법인의 경우 성명란에는 명칭(법인등록번호, 대표자성명 포함)을, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 기입합니다.
2. 이미 정기검사신청서를 제출한 경우에는 정기검사신청서의 접수연월일 및 접수번호를 비고란에 기재합니다.
3. “※”표시란은 기입하지 아니합니다.
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| ※ 접 수 란 |
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※ 경 과 란 |
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※ 수 수 료 란 |
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접수연월일
접 수 번 호 |
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승인부연월일
승 인 번 호 |
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없 음
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))
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