① 상        호 ( 명 칭 )

제       호

③ 대 표 자

④ 소         재         지

(전화 :                       )

⑤ 상        호 ( 명 칭 )

⑥ 주요용도

⑦ 소         재         지

(전화 :                       )

⑧ 구                     조

지하        층, 지상        층,        개동

⑨ 대     지     면     적

⑩ 연 면 적

⑪ 건축면적

⑫ 소     방     시    설     의      종     류

⑬ 성                     명

⑭ 주     소

⑮ 자격의 종류 및 구분

(16) 자 격 증
  교부년월일

(17) 자 격 증
       번     호

      □  신 설              □  증 설              □  개 설              □  이 전              □  정 비              □  그 밖의 공사