① 상        호 ( 명 칭 )

제       호

③ 대 표 자

④ 소         재         지

(전화 :                       )

⑤ 상        호 ( 명 칭 )

⑥ 주요 용도

⑦ 소         재         지

(전화 :                       )

⑧ 구                     조

지하          층,   지상          층,   연면적          ㎡,   바닥면적          ㎡,            개동

⑨ 부 분 완 공 을  받 고 자 하 는  층  또 는 동

⑩ 소     방     시    설     의      종     류

⑪ 성                     명

⑫ 주     소

⑬ 자격의 종류 및 구분

⑭ 자 격 증
  발급연월일

⑮ 자 격 증
       번     호

      □  신 설              □  증 설              □  개 설              □  이 전              □  정 비              □  그 밖의 공사