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소방시설공사업법시행규칙 [별지] - 자기수요공사시공확인서

소방시설공사업법 시행규칙

[별지 제34호 서식]

( 앞 쪽 )

자기수요공사시공확인서
시
공
자		 상   호  
대표자   생년월일  
소재지  
소방시설공사시공내역서
일련
번호		 공사명 총공사
계약금액
(단위:천원)		 착공년월일 준공년월일 전년도까지
기성금액
(단위:천원)		 금년도
기성금액
(단위:천원)		 미기성금액
(단위:천원)

 

 

 

 

 

 

 

              
위와 같이 소방시설공사를 시공한 실적이 있음을 확인하여 주시기 바랍니다.
  년 월 일  
   

업체명 :
대표자 :

  

귀하

        
위 사실을 확인합니다.
  년 월 일  
   

(인)

  

※ 비고
 1. 당해공사 소방감리자가 확인하여야 합니다.
 2. 일련번호는 실적신고서 연번과 일치되도록 기입하여야 합니다.
 3. 복합공사의 경우 공사별 시공내역서를 첨부하십시오.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
(복합공사용) ( 뒤 쪽 )

공 사 별   시 공 내 역 서

공사명 :

공사별 / 구분 도급금액
(단위:천원)		 기 성 내 역 (단위:천원) 비고
저년도까지
기성액		 금년도
기성액		 미기성액 계

 

 

 

 

 

 

 

 

            
합계            
위와 같이 공사별 시공내역을 확인하여 주시기 바랍니다.
  년 월 일    
(시공자)        

대 표 이 사

 

(인)

    

(발주자·원도급자 또는 감리자 확인)     위 사실을 확인합니다.
상     호 :
대 표 자 :		  
(인)		    

＊ 기성내역 중 당해연도 기성액의 공사별 합계금액은 당해연도에 발행한 세금계산서의 합계금액과 일치하여야 합니다.
 
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