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소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지] - 소방특별조사 조치명령 손실확인서
소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙

[별지 제3호 서식] (개정 12.2.3)

손실보상청구서

  (소방특별조사 조치명령 제       호)
청구인 성명
 		 주민등록번호
 

주소

(전화번호                                                   )
손실 개요 손실내용
 
손실액
 
손실액 산출기초
 

「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제5조에 따른 소방특별조사 조치명령으로 인하여 손실이 발생하였기에 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
  년 월 일
청구인   (서명 또는 인)
특별광역시장ㆍ광역시장ㆍ도지사ㆍ특별도지사 귀하

 

 

청구인
제출서류		 1. 소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류(건축물대장은 제외합니다)
2. 손실을 증명할 수 있는 사진 및 그 밖의 증명 자료

수수료
없 음
담당 공무원
확인사항		 건축물대장(소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류가 건축물대장인 경우만 해당합니다)

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]
 
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