소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙[별지] - 소방안전관리자 선임신고서
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소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙
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[별지 제19호 서식] (개정 12.2.3)
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( 앞 쪽 )
| 소방안전관리자 선임신고서 |
처리기간
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즉 시
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소방안전관리
대 상 물 |
상호(성명) |
(용도구분 : ) |
등 급 |
□ 특급 □ 1급 □ 2급 |
| 소 재 지 |
(전화 : )
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| 구 조 |
지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡
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소
방
안
전
관
리
자 |
선
임
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성 명 |
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주민등록번호 |
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주 소
(이메일 주소) |
(전화 : )
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| 직 위 |
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선 임 일 자 |
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경력
(총선임기간) |
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최종교육일자 |
년 월 일
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해
임
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성 명
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주민등록번호 |
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주 소
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(전화 : )
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| 선 임 일 자 |
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해 임 사 유 |
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| 그 밖의 필요한 사항 |
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「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」제20조제4항·제21조 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 소방안전관리자를 선임하였기에 이에 신고합니다.
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년 |
월 |
일 |
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신고인 :
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(서명 또는 인) |
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소방서장 귀하
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구
비
서
류
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신고인 제출서류 |
담당 공무원 확인사항 |
수수료 |
| 1. |
소방시설관리사 자격수첩 |
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| 2. |
소방안전관리자 자격수첩(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제6호까지, 같은 조 제2항제2호ㆍ제3호 및 제7호, 같은 조 제3항제4호 및 제5호에 해당하는 사람만 해당합니다) |
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| 3. |
소방안전관리대상물의 소방안전관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 자임을 증명하는 서류(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 소방안전관리대상물의 관계인이 소방안전관리 업무를 대행하게 하는 경우만 해당합니다) 1부
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| 4. |
「위험물안전관리법」 제19조에 따른 자체소방대장임을 증명하는 서류 또는 소방시설관리업자에게 소방안전관리 업무를 대행하게 한 사실을 증명할 수 있는 서류(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 소방대상물의 자체소방대장 또는 소방시설관리업자에게 소방안전관리 업무를 대행하게 한 경우에만 해당합니다) 1부
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| 5. |
「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제3항 또는 제30조제2항에 따라 당해 특정소방대상물의 소방안전관리자를 겸임할 수 있는 소방안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격수첩 |
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선임된 소방안전관리자의 국가기술자격증(「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제2호 및 제3호, 같은 조 제2항 제1호 및 제2호, 같은 조 제3항 제1호 및 제2호에 해당하는 사람만 해당합니다) 다만, 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 사본을 첨부하여야 합니다. |
없 음 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
신고인 (서명 또는 인) |
비 고 :「소방시설 설치ㆍ유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 성명란에 직위명을 기입하고
직위란은 기입하지 아니합니다. |
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210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))
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(뒤 쪽)
| 공동으로 선임된 소방안전관리대상물 현황 |
| 소방안전관리대상물명칭 |
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소방안전관리등급 |
□ 특급 □ 1급 □ 2급 |
| 대 표 자 |
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전 화 번 호 |
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| 주 소 |
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| 건 물 규 모 |
지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡ 동
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| 소방안전관리대상물명칭 |
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소방안전관리등급 |
□ 특급 □ 1급 □ 2급 |
| 대 표 자 |
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전 화 번 호 |
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| 주 소 |
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| 건 물 규 모 |
지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡ 동
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| 소방안전관리대상물명칭 |
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소방안전관리등급 |
□ 특급 □ 1급 □ 2급 |
| 대 표 자 |
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전 화 번 호 |
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| 주 소 |
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| 건 물 규 모 |
지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡ 동
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| 공동으로 선임된 소방안전관리대상물의 위치도 |
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