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안전관리자 [ ]선임 [ ]해임 [ ]퇴직 신고서
( 1 쪽 )
| 접수번호 |
접수일자 |
처리일자 |
처리기간 즉시 |
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| 신고인 |
성명 |
| 주소 |
전화번호 |
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| 설치자 |
성명 |
| 주소 |
전화번호 |
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| 사업소 |
명칭 |
| 소재지 |
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| 제조소등의 구분 |
저장소 또는 취급소의 구분 |
| 설치허가연월일 년 월 일 |
설치허가번호 제 호 |
| 위험물의 품명 및 최대수량 |
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선임된
안전
관리자 |
성명 |
주민등록번호
(외국인등록번호) |
| 주소 |
| 직무상의 위치 |
| 자격의 종류 |
| 자격증 번호 및 취득연월일 |
취급위험물의 유별 |
| 선임연월일 년 월 일 |
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해인된
(퇴직한)
안전
관리자 |
성명 |
자격증 종류 및 번호 |
주소
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해임(퇴직)연월일
년 월 일 |
| 해임(퇴직) 사유 |
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| 「위험물안전관리법」 제15조제3항에 따라 안전관리자 선임(해임ㆍ퇴직)을 신고합니다. |
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년 |
월 |
일 |
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신고인 |
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(서명 또는 인) |
| 시ㆍ도지사, 소방서장 귀하
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※ 첨부서류 : 3쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류 (선임신고의 경우에만 해당됩니다)
| 유의사항
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1. |
법인의 경우 성명란에는 법인의 명칭 및 대표자 성명을, 주민등록번호란에는 법인등록번호를, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 적고, 외국인의 경우 주민등록번호란에는 외국인등록번호 또는 여권번호를 적습니다.
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2. |
안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 「위험물안전관리법 시행규칙」 제59조제1항에 따라 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 적고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 적습니다.
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3. |
위험물안전관리자를 둘 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 적습니다.
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수수료 |
| 없음 |
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡,(재활용품))
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